Calculadora de riesgo de glosas en hospitalización

Cómo funciona la calculadora

Las glosas en hospitalización rara vez son un problema de una sola persona o de un solo departamento. Nacen en distintos momentos de la estancia: en la admisión, cuando no se confirma la autorización; durante los días de internamiento, cuando la estancia supera lo autorizado; o al egreso, cuando la epicrisis llega incompleta. Esta calculadora recorre esos momentos con 10 preguntas sencillas y te muestra en cuáles tu proceso está más expuesto.

Cada pregunta tiene cuatro respuestas posibles, ordenadas de la práctica más sólida a la más débil. No hay respuestas buenas o malas: lo útil es responder con lo que pasa de verdad en tu centro, no con lo que dice el procedimiento escrito.

Qué evalúa: cinco áreas del proceso

• Autorizaciones y cobertura. Si se verifica la autorización al ingreso, si se piden extensiones de días a tiempo y si se actualiza la autorización cuando cambia el procedimiento o el diagnóstico.
• Documentación clínica. Si la cuenta viaja con la epicrisis completa y si cada partida facturada tiene una indicación médica que la respalde.
• Tarifas e insumos. Si lo facturado respeta la tarifa pactada con cada ARS y si los materiales y medicamentos de alto costo tienen su autorización específica.
• Proceso de facturación. Si existe una revisión de la cuenta antes de enviarla y si se radica dentro del plazo de cada ARS.
• Gestión de glosas. Si las glosas recibidas se responden u objetan a tiempo y con soporte.

Metodología: cómo se calcula el índice

No todas las preguntas pesan igual. Las que suelen tener más impacto económico, como la autorización al ingreso, la extensión de días o la revisión previa de la cuenta, tienen peso alto. Las demás tienen peso medio.

Cada respuesta suma entre 0 puntos (buena práctica) y 3 puntos (riesgo alto). El índice se obtiene multiplicando los puntos de cada respuesta por el peso de su pregunta, sumando todo y dividiéndolo entre el máximo posible. El resultado se expresa de 0 a 100:

• De 0 a 30, riesgo bajo: tus procesos tienen buenas bases.
• De 31 a 60, riesgo medio: hay puntos donde se pueden estar generando glosas evitables.
• De 61 a 100, riesgo alto: hay varios puntos críticos que conviene atender pronto.

Las prioridades que ves en el resultado salen de las preguntas donde obtuviste 2 o 3 puntos, ordenadas por su impacto (peso por puntos). Mostramos las tres primeras; el resto llega en el informe completo si lo pides.

Cómo interpretar tu resultado

El índice general te da una idea rápida, pero la información más útil está en el gráfico de riesgo por área. Un centro puede tener un índice medio y, al mismo tiempo, un área en rojo que concentra la mayor parte del problema. Empieza por ahí.

Un resultado bajo no significa que no haya glosas: significa que el proceso tiene controles. La forma de confirmarlo es medir. Si todavía no sabes cuánto se glosa cada mes ni por qué causa, el siguiente paso es empezar a registrarlo por ARS y por motivo.

Qué hacer después

1. Comparte el resultado con el equipo de facturación, auditoría y admisión.
2. Elige una sola prioridad y asigna un responsable y una fecha.
3. Usa el simulador de pérdida económica para dimensionar lo que está en juego en RD$.
4. Revisa la guía y los checklists del centro de recursos.